Hjem > Ergoterapi og politik > Registrering og journalføring

Registrering og journalføring

Stort set alle ergoterapeuter møder krav om dokumentation af deres praksis. Læs om forskellige dokumentationssystemer her.

LPR og SEI

Ergoterapeuter i kommuner og på sygehuse skal indberette deres ydelser.

Hvad er LPR og SEI?

LPR = Landspatientregisteret

Hver gang en person har været i kontakt med det danske sygehusvæsen - for eksempel i forbindelse med undersøgelse eller behandling, registreres en række oplysninger i Landspatientregisteret.

Oplysningerne registreres i forbindelse med:

  • Indlæggelser
  • Ambulante besøg
  • Besøg på skadestue.

Landspatientregisteret indeholder blandt andet oplysninger om genoptræningsydelser.

Sundhedsdatastyrelsen har ansvaret for LPR.

"Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter" beskriver de forskellige krav, der er for indberetning til LPR. Du finder dokumentet her

 

Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem = SEI

SEI håndterer en række forskellige indberetninger - herunder kommunernes indberetning af ergo- og fysioterapeutiske genoptræningsydelser givet i forbindelse med en genoptræningsplan.

Du finder Sundhedsdatastyrelsens vejledning til den kommunale indberetning her

Hvorfor skal ergoterapeuter indberette?

Siden januar 2004 har det været obligatorisk at indberette ergo- og fysioterapeutiske ydelser på psykiatriske og somatiske sygehuse til Landspatientregisteret (LPR).  Tilsvarende har kommunerne har siden januar 2007 skullet dokumentere deres ydelser inden for genoptræning givet i forbindelse med en genoptræingsplan til Statens Serum Instituts Elektroniske Indberetningssystem  - i dag Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI). Ydelserne, der indberettes, er alle under Sundhedsstyrelsens klassifikationssystem (SKS).

Der er overordnet to formål med indberetningspligten:

1. At synliggøre ergo- og fysioterapeutiske ydelsers andel af patientforløb

2. At skabe et troværdigt grundlag for omkostningsberegninger og afregning af den ergo- og fysioterapeutiske del af et patientforløb.

Hvad er SKS?

Sundhedsvæsnets Klassifikations System (SKS) indeholder de officielle koder fra alle de forskellige klassifikationer, der anvendes til patientregistrering i det danske Sygehusvæsen. Behandlings- og plejeklassifikationen er en del af SKS.

Klassifikationen er blevet til ved, at de enkelte sundhedsfaglige professioner, herunder bl.a. ergoterapi og fysioterapi har budt ind med, hvilke behandlingsydelser de udøver til patienterne. Koderne er imidlertid ikke monofaglige/fagspecifikke.

Klassifikationen opdateres løbende.

Kodekatalog for ergo- og fysioterapeutiske ydelser

Kataloget over SKS-koder til indberetning af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske ydelser er et uddrag af den samlede SKS behandlings- og plejeklassifikation.

Du er velkommen til at henvende dig til Ergoterapeutforeningen med spørgsmål til den faglige tolkning af koderne. Hvis du har spørgsmål til det tekniske i din registrering, bedes du kontakte din region eller Sundhedsdatastyrelsen https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/kontakt

Indberetningspraksis

Registrering af ydelser

Som udgangspunkt er behandlingskoderne relateret til den individuelle patientforløb. Man skal således kun registrere de ydelser som er givet direkte til en patient. Almindelig dagligdags procedurer f.eks. journal notater, statusbeskrivelse mv. skal ikke registreres som direkte ydelse.

Man kan supplere registreringen med en tillægskode, eller en stedklassifikation, hvis der f.eks. er tale om gruppebehandling, at behandlingen er foregået på en institution eller andre steder.

En behandlingssession vil ofte indeholde flere ydelser, men her er det vigtigt, at man kun indberetter de 2-3 ydelser (ekskl. tillægskoder), der retter sig mod de primære formål med behandlingen. Dels fordi man ellers devaluerer værdien af de enkelte ydelser, og dels fordi hver enkelt registrering ellers bliver alt for tidskrævende. F.eks. vil ydelser som kommunikation, rådgivning/ vejledning, træning af problemløsning og undersøgelse jo indgå i næsten alle behandlingssessioner, men de skal kun indberettes som selvstændige ydelser, hvis de udgør et af de primære formål med behandlingen.

Der ligger ikke nogen automatisk tidsregistrering eller tidsberegning i de enkelte SKS-koder.

Særligt om indberetning af ergo- og fysioterapeutiske ambulante besøg

Indtil januar 2018 var der særlige regler for det arbejde, som ergo- og fysioterapeuter leverer i forhold til de ambulante patienter. Deres arbejde udløste således alene en ydelsestakst, men ikke en besøgstakst. Undtagelsen var alene historisk betinget, og Ergoterapeutforeningen og Danske Fysioterapeuter arbejdede i årevis for, at arbejde udført af ergo- og fysioterapeuter skulle takseres på samme vilkår som for øvrige sundhedspersoner. Det arbejde bar heldigvis frugt, idet ergo- og fysioterapeuter fra 1. januar 2018 kan indberette ambulante besøg på lige vilkår som for andre faggrupper. Ændringen gælder for såvel somatik som psykiatri, og fremgår af forordet i vejledningsdelen til "Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter 2018". 

 

Ergoterapeuters journalføring

Læs her om reglerne for ergoterapeuters journalføring.

Hvornår og hvordan skal der føres journal?

Patientjournalen fungerer som et arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner og har til formål at sikre god og sikker patientbehandling gennem relevante og nødvendige optegnelser.

Reglerne om journalføring er fastsat i journalføringsbekendtgørelsen, som er udstedt af Styrelsen for Patientsikkerhed på baggrund af autorisationsloven.

Journalføringsbekendtgørelsen omfatter alle autoriserede sundhedspersoner - herunder ergoterapeuter - der som led i deres virksomhed foretager behandling af en patient. Ved behandling forstås i denne sammenhæng undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

Selvom man på en arbejdsplads ikke nødvendigvis bruger betegnelsen ’patienter’, men i stedet eksempelvis ’borgere’ eller ’klienter’, skal der stadig føres journal, når der udføres sundhedsmæssig behandling.

Styrelsen for Patientsikkerhed har udgivet fem forskellige sektorspecifikke vejledninger om journalføring rettet mod forskellige dele af sundhedsvæsenet, hvori ergoterapeuter som faggruppe er indeholdt i vejledningen for specifikke autorisationsgrupper. I vejledningerne er bestemmelserne i bekendtgørelsen beskrevet og forklaret nærmere i forhold til deres praktiske betydning i hverdagen.

Hvilke ergoterapeuter er omfattet af reglerne?

Pligten til journalføring gælder for ergoterapeuter på lige fod med andre autoriserede sundhedspersoner, når de varetager sundhedsmæssig behandling.

Ergoterapeuter kan være ansat i stillinger, hvor de ikke foretager sundhedsmæssig behandling, men udelukkende varetager fx administrative opgaver, undervisning eller lignende.  I disse tilfælde er ergoterapeuter ikke underlagt kravet om at føre journal. Når en ergoterapeut i sin stilling både udfører sundhedsmæssig behandling og fx administrative opgaver, er det også kun den sundhedsmæssige behandling, der skal føres journal over.

For ergoterapeuter, der foretager sundhedsmæssig behandling, gælder pligten til at føre journal uanset, hvor vedkommende er ansat. Det er ikke ansættelsesforholdet, der er afgørende, men sundhedspersonens virke i det konkrete tilfælde. Det er i den forbindelse heller ikke afgørende, om ydelsen eksempelvis leveres efter sundhedsloven, serviceloven eller andre lovgivninger.

Om der er tale om journalføringspligtig patientbehandling, vil altid bero på en konkret vurdering. Det er den enkelte sundhedsperson, der har ansvaret for at vurdere, om der er tale om behandling, som er journalføringspligtig.

Læs mere om journalføring her:

Afgivelse af erklæringer

Ergoterapeuter er omfattet af "Bekendtgørelse om afgivelse af erklæringer mv."

Bekendtgørelse om afgivelse af erklæringer mv

Bekendtgørelsen gælder for alle autoriserede sundhedspersoner - herunder ergoterapeuter - og fastsætter blandt andet regler for erklæringers form og indhold.

 

 

Sidst opdateret
02.07.2021