20. nov 2020 KL 10:01

Nyttigt nyt screenings- redskab

Efter et års implementering af Oxford Cognitive Screen (OCS) deler ergoterapeuter fra et neurologiafsnit i Holstebro deres viden. De vil gerne udveksle erfaringer med kolleger, som bruger redskabet til test af apopleksipatienter i den akutte fase. OCS er netop anbefalet af Sundhedsstyrelsen som redskab til at teste funktionsevnen efter apopleksi.
Skribent: 
Lis Agerbæk
Foto: 
Hans Christian Jacobsen

Halvdelen af patienterne med apopleksi får langvarige følger som halvsidig fysisk dysfunktion, depressioner og kognitive dysfunktioner. Jo mere præcist, man kan screene patienterne i den akutte fase, jo bedre kan man anvise det rette behandlingsforløb.

Ergoterapeuterne på Neurologi og Fysio-ergoterapi, Hospitalsenheden Vest i Holstebro har under supervision af en neuropsykolog afprøvet det nyoversatte redskab Oxford Cognitive Screen, OCS, over et år og finder, at det giver et mere fyldestgørende billede af patientens kognitive ressourcer og udfordringer efter apopleksi.

OCS er målrettet patienter med apopleksi i den akutte fase og kan efter ergoterapeuternes mening bedre afdække, om der er kognitive problemer, som ikke umiddelbart fremstår ved en samtale under en kort indlæggelse.

Udviklingsterapeut Malene Riis Sørensen forklarer testen sammen med ergoterapeuterne Lillian Noe og Claudia Skovsted samt neuropsykolog Berith Bredil Frederiksen fra N1 i Holstebro. De lægger vægt på, at screeningen ikke kan stå alene, men skal sammenholdes med aktivitetsobservationer.

OCS kommer patienten i møde

Ofte bruges Montreal Cognitive Assessment, MoCA, og den er mere enten-eller, da den giver en score for hver delopgave, som lægges sammen til en samlet slutscore, der tilkendegiver, om resultatet er indenfor normalområdet. Ved OCS er der kun én score for hver delopgave, og der lægges op til, at resultatet bliver mere beskrivende.

OCS er desuden mere imødekommende over for apopleksipatienter. Testen er udformet, så der tages hensyn til patienter med opmærksomhedsproblemer (neglekt). Stimuli i delprøver er derfor placeret centralt og lodret på arket. Det er også muligt at screene patienter med sproglige vanskeligheder med OCS, da der blandt andet er hjælpeark med multiple choice. De får instruktionen gentaget ved behov, og til nogle af opgaverne er der en øvelsesopgave, før de skal løse delopgaven, og testen viser sig at være bedre til at afdække patienternes problemfelter.

Lidt firkantet udtrykt kan man sige, at OCS’en giver et visuelt udtryk for, hvor patientens tænkning er udfordret, og hvor der er ressourcer, da der også er mulighed for at afbilde dette grafisk.

Som test er MoCA lidt hurtigere og nemmere at gå til, og den anvender de også stadig i Holstebro. 

Ergoterapeuternes erfaring er, at MoCA kan udføres på 10 minutter, når det går glat, mens OCS tager omkring 20 minutter plus cirka det samme til at beskrive udfaldet.

OCS som redskab - forberedelsen

Ergoterapeuterne fra afsnit N1 på Regionshospitalet i Holstebro har manglet et præcist redskab og blev interesserede, da afsnittets neuropsykolog foreslog OCS. De begyndte med at tilegne sig OCS-materialet. Det vil sige en tekst på 10-12 sider, en manual og nogle artikler på engelsk. De drøftede teksterne med hinanden og med den superviserende neuropsykolog for at nå frem til en dybere forståelse af materialet og for at finde en form, de kunne arbejde med. Løbende har der været sparring med forsker Ro J. Robotham og ledende neuropsykolog fra Aalborg Universitetshospital, Jens Østergaard Riis.

Terapeuterne prøvede delopgaverne på hinanden, diskuterede hvordan man skulle forstå de enkelte spørgsmål og skrev korte instrukser til sig selv som f.eks. ”Husk at tage tid”. De gjorde materialet håndtérbart. Så kom et stort arbejde med at tage det i brug, håndtere og ikke mindst tolke det.

Testmaterialet har de samlet i en A4-mappe på laminerede ark.

OCS i praksis – sådan gør de

OCS-testen omfatter fem kognitive områder med 10 delopgaver: Opmærksomhed, sprog, hukommelse, talbearbejdning og praksis (imitation). Ergoterapeuterne fra Regionshospitalet i Holstebro fortæller om nogle af prøverne.

Instruktionen kan ved enkelte delopgaver gentages, hvis patienten ikke forstår den, ligesom OCS indeholder øveark, så patienten kan øve sig, før delopgaven udføres. Det kan give et bredere billede af, hvordan patienten løser de eksekutive opgaver.

Patienten præsenteres f.eks. for en tegning af et flodhestehoved og skal sige, hvad det er. Senere i forløbet vises en tegning med flere dyr, blandt andet også flodhesten, og patienten skal svare på, om nogle af dyrene har været vist før.

Orienteringsevnen testes blandt andet ved, at patienten spørges, hvilken by vi befinder os i, og hvis det er patienter med sproglige vanskeligheder, får de vist et ark med navnet på fire byer og skal tilkendegive, hvilken by vi er i.  Der er også spørgsmål om tid på dagen og årstal, som skal afdække patienternes orienteringsevne.

Ved en anden delopgave skal patienten spejle nogle håndbevægelser, som ergoterapeuten viser. Det kan afsløre tegn på motorisk apraksi.

Tester sprog, tal og neglekt

Ergoterapeuten beder patienten om at læse en given sætning op fra et ark og siger bagefter, at patienten skal prøve at huske den. Senere i forløbet bliver patienten bedt om at genkalde sig sætningen og at genkende nogle ord på skrift fra teksten.

Andre opgaver handler om talbearbejdning. Patienten skal dels skrive anviste tal på et linjeret ark og dels lave hovedregning og fortælle svaret, eller, hvis vedkommende er sprogligt udfordret, pege på resultatet på et ark.

En prøve med tegnede hjerter bruges til at afdække opmærksomhed og neglekt. Kun nogle af hjerterne er hele, i andre er stregen brudt i den ene eller den anden side. Så er opgaven at overstrege de hele hjerter. Patienter med neglekt overser hjerterne f.eks. i venstre side, hvis de har venstresidig spatial neglekt.

- Vi har et retteark, vi kan lægge hen over bagefter, og så viser det sig tydeligt, hvis de har problemer i den ene side. Det har vi selvfølgelig en mistanke om, hvis de går tæt på omgivelserne eller overser genstande placeret til den ene side, men med testen bliver det tydeligt, forklarer udviklingsterapeuten.

Næste prøve er et ark papir med trekanter og cirkler, og opgaven består i at forbinde alle cirkler og bagefter trekanter. Det kan bl.a. vise, om der er udfordringer med overblik og planlægning. Derpå følger en mere kompliceret opgave, hvor patienten skal trække streger imellem cirkler og trekanter prioriteret ud fra størrelse. Det kan yderligere vise, om patienten har eksekutive problemer og udfordringer i forhold til kognitiv fleksibilitet og delt opmærksomhed. Problemer med sproglig forståelse og omsætning af instruktioner vurderes klinisk undervejs.

Tolker og observerer

Ud fra svarene tolker ergoterapeuterne, hvad de siger om patienten i forhold til sprog, opmærksomhed, hukommelse, praksis og talbearbejdning. På en ”lagkage-grafik” kan de markere, om evnerne på de enkelte områder er intakte eller nedsatte, og det kan sammen med aktiviteter og observationer hjælpe personalet til at danne sig et helhedsbillede af, hvor der skal sættes ind. Om patienten f.eks. har synsfeltudfald, problemer med noget rumligt, visuelt, planlægning eller fleksibilitet.

Undervejs noterer ergoterapeuterne deres observationer.

- Ved udførelse af hjertetesten tager vi tid og observerer imens, f.eks. om de har en struktur, om patienten lægger en strategi og følger den – det kan være at begynde i toppen eller til venstre, og at de systematisk arbejder sig gennem arket – om de kontrollerer, at de har fået det hele med og gjort det rigtigt osv. Eller om de ændrer strategi midt i det hele, siger ergoterapeut Lillian Noe.

- Tidsforbruget skal tolkes ud fra de kliniske observationer og kan have en sammenhæng med kognitive vanskeligheder, men det kan også skyldes, at den dominante hånd er paretisk. Hvis hånden er ramt, har de selvfølgelig svært ved at skrive eller skal måske bruge en anden hånd end den foretrukne, forklarer udviklingsterapeut Malene Riis Sørensen.

De arbejder videre og deler gerne materialet 

Ergoterapeuterne på Regionshospitalet Holstebro arbejder videre med OCS-opgaverne, og de træner stadig for at blive bedre til sammen med neuropsykologen at tolke på resultaterne. De lærer af udvalgte cases ved supervision med neuropsykologen hver 3. eller 4. uge.

Ergoterapeuterne gør arbejdet med testen så enkelt og effektivt som muligt. De har f.eks. skrevet en standardtekst, som de kopierer ind i de elektroniske patientjournaler om testresultaterne for den enkelte patient. Den er opstillet som en oversigt med delresultater, og som Lillian Noe siger:

- Vi vil gerne blive skarpere på at tolke, så vi kan omsætte resultatet af OCS til, hvilken betydning det kan få for patientens hverdag.

Efter et års arbejde med OCS vender ergoterapeuterne tomlerne op og anbefaler kolleger andre steder at springe ud i det. OCS er et godt redskab for ergoterapeuter, fordi de med neurologi og kognition fra uddannelsen har forudsætningerne for at arbejde med redskabet, lyder deres vurdering.

Ergoterapeuterne stiller desuden deres materiale til rådighed, ligesom de gerne deler deres erfaringer med kolleger andre steder i landet.

  • Er du interesseret, så kontakt udviklingsergoterapeut Malene Riis Sødensen på malrso@rm.dk     

Læs også artiklerne "Nationale anbefalinger er velkomne" og "God erfaring med ny screening" i fagbladet Ergoterapeuten.

Oxford Cognitive Screen (OCS)

  • OCS er bearbejdet til dansk af neuropsykolog Ro J. Robotham, der tidligere har arbejdet på Apopleksienheden på Rigshospitalet Glostrup og nu er adjunkt på Institut for Psykologi, Københavns Universitet, og tilknyttet Elsass Fonden.
  • OCS er endnu ikke valideret på en større dansk patientgruppe, men det søges der midler til.

Anbefalinger om brug af Oxford Cognitive Screen

  • Man skal lære redskabet at kende, før man kan tage det i brug
  • Øv jer på hinanden
  • Supervision af en neuropsykolog er en forudsætning, da man skal tolke på resultaterne for at få det fulde udbytte af testen
  • OCS screener ind i udfordringer, som er kendte ved apopleksi, som ikke undersøges med MoCA
  • OCS tager højde for afatiske vanskeligheder efter apopleksi