2. jun 2020 KL 15:58

Nyt perspektiv på utilsigtede hændelser

Mia Lau og Mette Veistrup modtog i dag Bachelorprisen ved en digital overrækkelse med formand Tina Nør Langager. Deres projekt stiller skarpt på udfordringer ved indrapportering af utilsigtede hændelser vedrørende dysfagi. Der er nemlig langt fra konsensus om, hvad man skal indrapportere, hvor meget man indrapporterer, og hvad formålet er.
Skribent: 
Anni M. Wiecka
Foto: 
Sebastian List Feirup

- Jeg stod med en borger, da en mail med en sigende titel trillede ind i min indbakke. Jeg gik ud og ringede til Mette, lige så snart jeg var færdig med borgeren, for at fortælle hende den vilde nyhed, lyder det fra en smilende Mia Lau.

Mette Veistrup nikker – også med et smil.

- Der kom da en lille glædesdans, siger hun.

Mia Lau og Mette Veistrup har fået tildelt Ergoterapeutforeningens pris for bedste bachelorprojekt forår 2020. Deres projekt ”Af skade bliver man klog” handler om mangelfulde indrapporteringer af utilsigtede hændelser – særligt i forhold til patienter med dysfagi.

- Vores undersøgelser viser f.eks., at der som udgangspunkt altid bliver rapporteret en utilsigtet hændelse på en patient, der falder, mens der slet ikke er samme konsensus om patienter med dysfagi, der måske får en forkert konsistens, fortæller Mette Veistrup.

Hun og Mia Lau var i praktik på samme sygehus på 6. semester af uddannelsen, og her blev de – uafhængigt af hinanden – opmærksomme på problemstillingerne i forhold til indrapportering af utilsigtede hændelser hos patienter med dysfagi.

- Vi har valgt at anonymisere sygehuset af hensyn til vores informanter. Men vi oplever en stor interesse fra praksis, fordi de genkender de problemstillinger, vi præsenterer dem for, og derfor inviterede de os til at skrive vores bachelorprojekt i samarbejde med dem, fortæller Mia Lau.

De to kvinders projekt kaster et nyt lys over indrapportering af utilsigtede hændelser vedrørende dysfagi og har mødt stor interesse i den kliniske praksis på sygehuset.

Øjnene, der ser

Mette Veistrup og Mia Lau har til projektet interviewet fire ansatte på to matrikler. To var ergoterapeuter, og to var plejepersonale.

- De kom fra fire forskellige afdelinger på sygehuset og havde forskellige niveauer af erfaring. Vi forsøgte at brede vores undersøgelsesfelt så meget ud som muligt, og vi valgte også at være til stede på sygehuset flere dage om ugen, så vi kunne gå dybere ind i undersøgelsesfeltet, fortæller Mette Veistrup.

Og dybt kom de, for da de begyndte at analysere deres data, var det tydeligt, at der var flere forhold, som overlappede og påvirkede hinanden.

De fandt bl.a., at det var forskelligt fra afdeling til afdeling, hvor meget indrapporteringssystemet blev brugt i praksis, og hvordan man så på det.

- Indrapporteringssystemet blev flere steder omtalt som et sanktionsmiddel: Hvis kollegaer på afdelingen gentagne gange f.eks. ikke havde givet den rette konsistens til en patient, blev der lavet en utilsigtet hændelse, og på den måde blev det mere et sanktionsmiddel end et læringsredskab, fortæller Mia Lau.

Mette Veistrup tilføjer:

- Nogle følte det som et angreb på deres fagidentitet, når der blev indrapporteret en utilsigtet hændelse, mens andre så det som et læringsredskab og derfor brugte det flittigt. Det kan få betydning for det tværfaglige samarbejde, som er alpha-omega i indsatsen omkring dysfagi.

Manglende feedback og sparring

Mette Veistrup og Mia Lau fandt også, at der var mangler i forhold til feedback og sparring på de utilsigtede hændelser.

- Sundhedspersonalet fik ikke feedback på, om indrapporteringerne gav mening og rykkede på noget i praksis, og det skabte en skepsis i forhold til at bruge dem, fortæller Mia Lau.

Derudover var der udbredt usikkerhed blandt sundhedspersonalet om, hvorvidt man som ergoterapeut skulle inddrage plejen i sine observationer af en utilsigtet hændelse vedrørende dysfagi og omvendt.

- Nogle oplevede, at det var lettere ikke at skulle inddrage den anden part, men samtidig skabte det en ubehagelig følelse ikke at gøre det, fordi de så gik med en tvivl om, hvad den anden part vidste og ikke vidste, fortæller Mia Lau og tilføjer:

- På nogle afdelinger blev dialog på tværs af faggrupper foretrukket frem for at indrapportere en utilsigtet hændelse for at sikre patientsikkerheden. Problemet var så bare, at den viden, de delte på afdelingen, ikke blev bredt ud til hele sygehuset.

En fremtid for projektet

De to kvinders konklusioner har ikke bare været en øjenåbner for dem selv, men også for den kliniske praksis på sygehuset. Efter projektet var afleveret og forsvaret, præsenterede de deres undersøgelser på de afdelinger, der var involverede i projektet.

- Når vi har formidlet på sygehusene, har vi fået tilbagemeldinger om, at de finder det meget interessant og relevant for deres praksis, og det har også ført til, at andet personale på andre afdelinger har taget fat på os, siger Mette Veistrup og tilføjer:

- Og dét, at vi nu har vundet Bachelorprisen, kan forhåbentlig også hjælpe til at bringe vores resultater videre.

Både Mette Veistrup og Mia Lau bruger deres erfaringer fra projektet i deres nye job. Mia Lau i en stilling som ergoterapeut i Greve Kommune, og Mette Veistrup tidligere i en stilling i Solrød Kommune og nu – siden for ganske nylig – i en stilling på Køge Sygehus.

- På et sygehus såvel som i en kommune samarbejder man meget med plejepersonale, og her er det vigtigt at skabe et fælles sprog, så man kan give borgere eller patienter den bedst mulige behandling, siger Mia Lau og tilføjer:

- Det er så oplagt, at ergoterapeuter er med i snakken om patientsikkerhed, der blandt andet kobler sig til indrapportering af utilsigtede hændelser. Undersøgelser viser at både utilsigtede hændelser og dysfagi kan medføre længere indlæggelser, hvilket kan påvirke den enkeltes hverdag og livskvalitet. Derfor har vi som ergoterapeuter meget at byde ind med. Skulle muligheden byde sig er vi bestemt ikke afvisende over for at arbejde videre med projektet.

Mette Veistrup nikker.

- Vi er også klar på at komme ud på flere afdelinger og formidle vores resultater, hvor det kunne være relevant. Det er blevet et hjertebarn for os begge to, som vi sideløbende med vores job tager hånd om, siger hun.

Se Tina Nør Langager overrække prisen til Mia Lau og Mette Veistrup her.