Stort set alle ergoterapeuter møder krav om dokumentation af deres praksis. Læs om forskellige dokumentationssystemer her.
LPR og SEI
Ergoterapeuter i kommuner og på sygehuse skal indberette deres ydelser.
LPR og SEI
LPR = Landspatientregisteret
Hver gang en person har været i kontakt med det danske sygehusvæsen - for eksempel i forbindelse med undersøgelse eller behandling, registreres en række oplysninger i Landspatientregisteret.
Oplysningerne registreres i forbindelse med:
- Indlæggelser
- Ambulante besøg
- Besøg på skadestue.
Landspatientregisteret indeholder blandt andet oplysninger om genoptræningsydelser.
Sundhedsdatastyrelsen har ansvaret for LPR.
- Du kan læse mere om LPR her
"Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter" beskriver de forskellige krav, der er for indberetning til LPR. Du finder dokumentet her
Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem = SEI
SEI håndterer en række forskellige indberetninger - herunder kommunernes indberetning af ergo- og fysioterapeutiske genoptræningsydelser givet i forbindelse med en genoptræningsplan.
Du finder Sundhedsdatastyrelsens vejledning til den kommunale indberetning her
Siden januar 2004 har det været obligatorisk at indberette ergo- og fysioterapeutiske ydelser på psykiatriske og somatiske sygehuse til Landspatientregisteret (LPR). Tilsvarende har kommunerne har siden januar 2007 skullet dokumentere deres ydelser inden for genoptræning givet i forbindelse med en genoptræingsplan til Statens Serum Instituts Elektroniske Indberetningssystem - i dag Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI). Ydelserne, der indberettes, er alle under Sundhedsstyrelsens klassifikationssystem (SKS).
Der er overordnet to formål med indberetningspligten:
1. At synliggøre ergo- og fysioterapeutiske ydelsers andel af patientforløb
2. At skabe et troværdigt grundlag for omkostningsberegninger og afregning af den ergo- og fysioterapeutiske del af et patientforløb.
Sundhedsvæsnets Klassifikations System (SKS) indeholder de officielle koder fra alle de forskellige klassifikationer, der anvendes til patientregistrering i det danske Sygehusvæsen. Behandlings- og plejeklassifikationen er en del af SKS.
Klassifikationen er blevet til ved, at de enkelte sundhedsfaglige professioner, herunder bl.a. ergoterapi og fysioterapi har budt ind med, hvilke behandlingsydelser de udøver til patienterne. Koderne er imidlertid ikke monofaglige/fagspecifikke.
Klassifikationen opdateres løbende.
Læs mere om SKS
Kataloget over SKS-koder til indberetning af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske ydelser er et uddrag af den samlede SKS behandlings- og plejeklassifikation.
- Læs kodekataloget
Du er velkommen til at henvende dig til Ergoterapeutforeningen med spørgsmål til den faglige tolkning af koderne. Hvis du har spørgsmål til det tekniske i din registrering, bedes du kontakte din region eller Sundhedsdatastyrelsen https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/kontakt
Registrering af ydelser
Som udgangspunkt er behandlingskoderne relateret til den individuelle patientforløb. Man skal således kun registrere de ydelser som er givet direkte til en patient. Almindelig dagligdags procedurer f.eks. journal notater, statusbeskrivelse mv. skal ikke registreres som direkte ydelse.
Man kan supplere registreringen med en tillægskode, eller en stedklassifikation, hvis der f.eks. er tale om gruppebehandling, at behandlingen er foregået på en institution eller andre steder.
En behandlingssession vil ofte indeholde flere ydelser, men her er det vigtigt, at man kun indberetter de 2-3 ydelser (ekskl. tillægskoder), der retter sig mod de primære formål med behandlingen. Dels fordi man ellers devaluerer værdien af de enkelte ydelser, og dels fordi hver enkelt registrering ellers bliver alt for tidskrævende. F.eks. vil ydelser som kommunikation, rådgivning/ vejledning, træning af problemløsning og undersøgelse jo indgå i næsten alle behandlingssessioner, men de skal kun indberettes som selvstændige ydelser, hvis de udgør et af de primære formål med behandlingen.
Der ligger ikke nogen automatisk tidsregistrering eller tidsberegning i de enkelte SKS-koder.
Særligt om indberetning af ergo- og fysioterapeutiske ambulante besøg
Indtil januar 2018 var der særlige regler for det arbejde, som ergo- og fysioterapeuter leverer i forhold til de ambulante patienter. Deres arbejde udløste således alene en ydelsestakst, men ikke en besøgstakst. Undtagelsen var alene historisk betinget, og Ergoterapeutforeningen og Danske Fysioterapeuter arbejdede i årevis for, at arbejde udført af ergo- og fysioterapeuter skulle takseres på samme vilkår som for øvrige sundhedspersoner. Det arbejde bar heldigvis frugt, idet ergo- og fysioterapeuter fra 1. januar 2018 kan indberette ambulante besøg på lige vilkår som for andre faggrupper. Ændringen gælder for såvel somatik som psykiatri, og fremgår af forordet i vejledningsdelen til "Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter 2018".
Ergoterapeuters journalføring
Patientjournalen fungerer som et arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner og har til formål at sikre god og sikker patientbehandling gennem relevante og nødvendige optegnelser.
Reglerne om journalføring er fastsat i journalføringsbekendtgørelsen, som er udstedt af Styrelsen for Patientsikkerhed på baggrund af autorisationsloven.
Journalføringsbekendtgørelsen omfatter alle autoriserede sundhedspersoner - herunder ergoterapeuter - der som led i deres virksomhed foretager behandling af en patient. Ved behandling forstås i denne sammenhæng undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.
Selvom man på en arbejdsplads ikke nødvendigvis bruger betegnelsen ’patienter’, men i stedet eksempelvis ’borgere’ eller ’klienter’, skal der stadig føres journal, når der udføres sundhedsmæssig behandling.
Styrelsen for Patientsikkerhed har udgivet fem forskellige sektorspecifikke vejledninger om journalføring rettet mod forskellige dele af sundhedsvæsenet, hvori ergoterapeuter som faggruppe er indeholdt i vejledningen for specifikke autorisationsgrupper. I vejledningerne er bestemmelserne i bekendtgørelsen beskrevet og forklaret nærmere i forhold til deres praktiske betydning i hverdagen.
Afgivelse af erklæringer
Ergoterapeuter er omfattet af "Bekendtgørelse om afgivelse af erklæringer mv."
Bekendtgørelse om afgivelse af erklæringer mv.
Bekendtgørelsen gælder for alle autoriserede sundhedspersoner - herunder ergoterapeuter - og fastsætter blandt andet regler for erklæringers form og indhold.
Webinar om journalføringsreglerne
Den 1. juli 2021 trådte en ny bekendtgørelse om journalføring i kraft, og Ergoterapeutforeningen afholdt i efteråret 2021 webinarer om det nye regelsæt.
Hyppige spørgsmål og svar
På webinarerne var der flere emner, der gik igen i spørgsmålene. Nedenfor gennemgås derfor de hyppigste spørgsmål og svar.
Skal journalføringen ske samme dag som patientkontakten?
Ja, det skal den. Det fremgår af bekendtgørelsen, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. I den tilhørende vejledning er det uddybet, at dette skal forstås således, at journalføringen skal ske inden arbejdstids ophør. Man skal med andre ord sørge for at have skrevet ind i journalen, inden man går hjem.
Det fremgår dog også af vejledningen, at i tilfælde, hvor man ikke har mulighed for at journalføre på sædvanlig vis i fx en elektronisk patientjournal inden arbejdstids ophør, kan det efter omstændighederne være tilstrækkeligt, at der laves et særskilt journalnotat, som snarest muligt overføres til den primære patientjournal.
Hvornår er der tale om behandling, der skal føres journal over? Skal sagsbehandlende ergoterapeuter fx også føre journal?
Ergoterapeuter og andre autoriserede sundhedspersoner har pligt til at føre journal over sundhedsmæssig behandling af patienter, dvs. når der består et behandler-/patientforhold. Begrebet behandling skal ifølge journalføringsbekendtgørelsen forstås bredt som undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandling, kosmetisk behandling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.
I tilfælde, hvor ergoterapeuter er er ansat i administrative stillinger, hvor de ikke foretager patientbehandling, men hvor de alene foretager administrative vurderinger i forbindelse med behandlingen af en sag, vil de ikke være omfattet af reglerne i journalføringsbekendtgørelsen.
Om der er tale om journalføringspligtig patientbehandling, vil altid bero på en konkret vurdering. Det er den enkelte sundhedsperson, der har ansvaret for at vurdere, om der er tale om behandling, som er journalføringspligtig.
Er der krav om at journalføre patientens samtykke til behandlingen?
Ja, som udgangspunkt skal patientens informerede samtykke fremgå af journalen. Stiltiende samtykke skal dog kun journalføres, hvis det skønnes nødvendigt. Stiltiende samtykke kan foreligge, når der ikke er nogen tvivl om, at patienten samtykker til en del af behandlingsforløbet.
Reglerne om indhentning af det informerede samtykke, herunder hvornår et samtykke skal være skriftligt eller mundtligt, og hvornår et stiltiende samtykke er tilstrækkeligt, er beskrevet i denne bekendtgørelse.
Må man godt føre en del af journalen på papir?
Ja, ifølge reglerne må man fortsat godt føre journal i papirform – enten helt eller delvist. Journaler ført på papir skal leve op til de samme krav som elektroniske patientjournaler.
Har du brug for hjælp?
Skriv mail