Ergoterapeuter spiller en vigtig rolle for patienter med erhvervet hjerneskade under respiratoraftrapning og afvænning fra trakealtube. En sikker og kortest mulig afvænningsproces er vigtig for den efterfølgende rehabilitering og patientens langsigtede funktionsevne.
Ved første øjekast virker patienter indlagt på intensiv afdeling måske ikke som det perfekte match til ergoterapeuters aktivitetsperspektiv. 

— Men vores faglighed er utrolig vigtig på netop det intensive område, og vi har en vigtig rolle at spille i behandlingen af patienter på de intensive afdelinger, specielt dem med svær erhvervet hjerneskade. Det har jeg fået bekræftet igen og igen undervejs i min ph.d., siger Signe Janum Eskildsen, der er ergoterapeut, ph.d. og sundhedsfaglig kandidat.

Hun forsvarede i december sidste år sin ph.d.-afhandling ved Rigshospitalet om patienter med svær erhvervet hjerneskade, som har fået en såkaldt trakeostomi.

En trakeostomi er en kirurgisk udført åbning ind til luftrøret, hvor der lægges en trakealtube, som patienten kan trække vejret gennem, og som kan kobles til en respirator. Evnen til at kontrollere vejrtrækningen og at synke er nemlig typisk skadet hos patienter med svær erhvervet hjerneskade indlagt på intensiv afdeling. Trakealtuben lægges som regel hos de patienter, der har behov for at være i respirator i længere tid. 

Ph.d.-projektet skulle kaste lys over, hvilke former for genoptræning og behandling ergoterapeuter kan anvende til patienterne. Patienter som for en dels vedkommende ikke er ved bevidsthed og ikke har evnen til at følge instruktioner. Resultaterne viste blandt andet, at sekretmobilisering, synkeevne og patienternes bevidsthedsniveau havde betydning for afvænning fra trakealtuben. 

— Derfor er den helt tidlige genoptræning for de her patienter utrolig interessant for os ergoterapeuter. Vi kan byde ind med rigtig mange ting med vores aktivitetsfokus i det tidlige forløb og under respiratoraftrapning og afvænning fra tuben, hvor det ellers ofte handler meget om monitorering, devices og procedurer, siger Signe Janum Eskildsen. 
 
Det er væsentligt, at vi har fokus på at have patientens bevidstheds- niveau med i vores interventioner, så det ikke kun handler om vejrtrækning, oral stimulering, sekret og sugninger.
 

Signe Janum Eskildsen

  • Ergoterapeut, sundhedsfaglig kandidat og ph.d.
  • Rigshospitalet, Afdeling for Ergo- og Fysioterapi
  • E-mail: signe.janum.eskildsen@
    regionh.dk
 
 
 
 
 
Ergoterapeuter spiller en vigtig rolle for patienter med erhvervet hjerneskade under respiratoraftrapning og afvænning fra trakealtube. En sikker og kortest mulig afvænningsproces er vigtig for den efterfølgende rehabilitering og patientens langsigtede funktionsevne.

Påvirker rehabiliteringen

Hun forklarer, at det er vigtigt, at afvænning fra trakealtuben sker både sikkert og hurtigst muligt. Det kan nemlig have store konsekvenser, hvis patienterne er intuberet over længere tid. 

— For patienter som har behov for længerevarende brug af respirator og trakealtube, viser litteraturen, at det kan påvirke den vigtige efterfølgende rehabilitering og patientens langsigtede funktionsevne, forklarer Signe Janum Eskildsen og uddyber: 

— Ofte vil de patienter, der har en længere afvænningsproces, have nedsat evne til at synke og beskytte deres luftveje. På intensiv er det ikke kun den primære skade, der kan være årsagen til synkeproblemer (dysfagi), da flere typer af sekundære skader kan opstå i det tidlige forløb. Enhver skade på det neurale netværk for synkefunktionen kan resultere i dysfagi. 

— I min ph.d. undersøgte vi derfor, hvordan vi som ergoterapeuter kan bidrage til et fælles tværfagligt mål om på et tidligt tidspunkt i forløbet at genoptræne de færdigheder og funktioner, patienterne har behov for i forhold til at klare sig uden trakealtuben. 

Kliniske studie 

I ph.d.-projektet lavede hun blandt andet et klinisk kohortestudie med 32 patienter med svær erhvervet hjerneskade, der alle havde trakealtube. Her undersøgte hun, hvilke faktorer der havde betydning for afvænningsforløbet. 

— Hvis vi kan blive klogere på, hvilke faktorer der har betydning for afvænningsforløbet, kan vi målrette vores ergoterapeutiske genoptræning mod de faktorer, så patienterne hurtigere opnår færdigheder og funktioner, som gør, at de kan komme af med tuben, forklarer Signe Janum Eskildsen. 

Hun fulgte de 32 patienter i deres udvikling under indlæggelse, og hver gang patienterne flyttede sig et trin i afvænningsprocessen, undersøgte hun og projektteamet af erfarne ergoterapeuter forskellige funktioner hos patienten. 

Det var fx synkespecifikke mål under endoskopisk undersøgelse af synkefunktion, overfladeelektromyografi (EMG) og bioimpedans. De udførte også klinisk dataindsamling af bevidsthedsniveau, kognitiv funktion, respiration og tidlig funktionsevne.
 

Sekret og synkeevne er vigtigt

Mere konkret viste kohortestudiet, at vedvarende sekret i svælget samt synkeevne har stor betydning for, at patienterne gør fremskridt i forløbet. Det er en velkendt problematik hos patienter med trakealtube, at patienterne ikke selv kan fjerne sekret i svælget, og sekret kan derfor ende i luftvejene og medvirke til lungebetændelse. 

- Sekretmobilisering og synkeevne er noget, vi i forvejen arbejder med at forbedre i vores kliniske praksis. Men på baggrund af resultaterne er det væsentligt, at vi arbejder videre med at udvikle specifikke målrettede indsatser. De skal gøre patienterne bedre i stand til selvstændigt at synke eller hoste sekretet væk, så tiden med trakealtube måske kan forkortes, siger Signe Janum Eskildsen. 

Fokus på bevidsthed

Studiet indikerede også, at patienternes bevidsthedsniveau kan have betydning for, at patienten kan komme til næste trin i afvænningen, og for hvornår trakealtuben kan fjernes. Og det er ifølge Signe Janum Eskildsen et vigtigt resultat både for ergoterapeuter og i det tværfaglige samarbejde.

- Nogle af de ting, som vi i forvejen har med i vores værktøjskasse og bruger i vores kliniske praksis til at øge patientens bevidsthedsniveau  fx mobilisering og lejring og at støtte aktiv deltagelse og give fokuseret stimuli — understøtter et målrettet arbejde hen mod trakealtubeafvænning som et tværfagligt mål, siger Signe Janum Eskildsen og uddyber:

- Det er væsentligt, at vi har fokus på at have patientens bevidsthedsniveau med i vores interventioner, så det ikke kun handler om vejrtrækning, oral stimulering, sekret og sugninger. Men at vi måske også kan opnå tidligere afvænning ved at have fokus på vågenhed og bevidsthed ved hjælp af bevægelse, mobilisering, lejring og ved at bruge målrettede daglige aktiviteter. 

- Det tror jeg, at mange terapeuter i høj grad allerede gør, men studierne her kan være med til at underbygge det fokus, også når det handler om aftrapning og afvænning, tilføjer hun. 

Tidlig genoptræning

I et afvænningsforløb ser man som noget af det første på, om patienten kan tolerere, at luft eller vand tages ud af den ballon (cuff), der forsegler tuben (afcuffning), så der bliver luftpassage til og fra lungerne og op i de øvre luftveje. De næste trin er, at patienten mere og mere selvstændigt trækker vejret og kan beskytte sine luftveje ved at hoste og synke, så sekret og spyt ikke kommer ned i lungerne. 

- Hvis vi kan målrette vores genoptræning i forhold til de faktorer, der er betydende for at kunne klare sig uden respirator og uden trakealtuben, så kan vi understøtte forløbet i den tidlige genoptræning, forklarer Signe Janum Eskildsen og uddyber:

 I det kliniske studie har vi forsøgt at komme i dybden med, hvad der har betydning i forhold til at kunne synke. Vi så specifikt på synkefrekvens, synkefunktion, synkeevne og på sekret i svælget. Vi så også på, om der kommer sekret i luftvejene (aspiration og penetration), på sensibilitet i svælget og på respirationsfrekvens. 

Samarbejde på tværs 

Næste skridt for Signe Janum Eskildsen er på baggrund af resultaterne af ph.d.-afhandlingen at se på muligheden for at designe en indsats med det formål at træne patienterne til på bedst mulig vis at blive afvænnet fra trakealtuben. 


- Vores langsigtede fokus har hele tiden været at opnå viden om, hvordan vi kan sammensætte og målrette interventionen, så det er den mest effektive, vi kan tilbyde patienterne. 

- Et andet vigtigt næste skridt er at revurdere den måde, vi undersøger på — bl.a. de skalaer, vi benytter, og om vi kan komme nærmere en konsensus for kriterierne for dekanylering (fjernelse af trakealtuben, red.) tværfagligt og måske tværnationalt, tilføjer hun og uddyber:  

- På Rigshospitalet er vi derfor i gang med en proces, hvor vi ser på de undersøgelser og skalaer, vi anvender i dag, og også de fravalg, vi har gjort. Her gennemgår vi litteraturen og indhenter viden fra eksperter.  

Hun fremhæver, at et tæt samarbejde på afdelinger på tværs af landet og et fokus på en tæt tilknytning til klinisk praksis har været afgørende for, at det kliniske projekt er lykkedes. 

- Jeg vil gerne give den erfaring videre, at selvom vi er så lille et land, kan vi rigtig meget sammen til gavn for forskningen og patienterne, siger Signe Janum Eskildsen.
 
 

Om Signe Janum Eskildsens ph.d.-afhandling

  • Titel: Dysfagi, dekanylering og rehabilitering af patienter med trakeostomi efter erhvervet hjerneskade – en undersøgelse af nøglefaktorer i neurorehabilitering.
  • Litteraturstudier: Et scoping review og et systematisk review. 
    Hvad: Identificere hvilke rehabiliterende interventioner, der anvendes til behandling af dysfagi til patienter med moderat til svær erhvervet hjerneskade, og hvilke terapeutiske interventioner der kan anvendes og føre til hurtig og sikker afvænning fra trakealtuben. 
  • Registerbaseret kohortestudie: Data fra Dansk Hovedtraume Database med 324 patienter (2011-2021) med svær erhvervet hjerneskade og trakealtube. 
  • Hvad: Undersøgelse af hvilke faktorer der potentielt kan være mål for tidlig genoptræning, som er associeret med tid (antal dage) til dekanylering.
  • Prospektivt multicenter kohortestudie: 32 patienter med erhvervet hjerneskade og trakealtube indlagt på fire forskellige intensive og højtspecialiserede afdelinger. 
  • Hvad: At identificere specifikke kliniske faktorer, som har betydning for progression i afvænningsforløbet.
  • Hvor: Rigshospitalets intensive afdelinger på Blegdamsvej og på Glostrup samt neurointensiv step-down afsnit (NISA) på Regionshospitalet Silkeborg og det specialiserede sengeafsnit S5 på Regionshospitalet Hammel Neurocenter.
 

Vidste du, at …

Konsekvenserne af en moderat eller svær erhvervet hjerneskade kan være motoriske, sensoriske, kognitive eller psykologiske og afhænger af, i hvilket omfang og hvilket område af hjernen, der beskadiges. Ofte støder sekundære skader til undervejs i forløbet. 

Trakealtube og patienter med erhvervet hjerneskade

  • Respirationsinsufficiens (utilstrækkelig vejrtrækning), ineffektiv luftvejsbeskyttelse og dysfagi (synkebesvær) efter svær erhvervet hjerneskade er almindeligt. Patienter med behov for langvarig respiratorisk støtte og patienter med dysfagi vil ofte få en tidlig trakeostomi.
  • En trakeostomi er en kirurgisk udført åbning ind til luftrøret, hvor der lægges en trakealtube, som patienten kan trække vejret gennem og som kan kobles til respiratoren.
  • Langvarig respiratorbehandling og behov for trakealtube kan forsinke rehabilitering, medføre alvorlige komplikationer og er forbundet med længere hospitalsindlæggelse, højere omkostninger og højere dødelighed. 
  • Tidlig og sikker fjernelse af trakealtuben (dekanylering) er derfor afgørende i den tidlige rehabilitering.