Hjem > Ergoterapi og politik > Registrering og journalføring

Registrering og journalføring

Stort set alle ergoterapeuter møder krav om dokumentation af deres praksis. Læs om forskellige dokumentationssystemer her.

LPR og SEI

Ergoterapeuter i kommuner og på sygehuse skal indberette deres ydelser.

Hvad er LPR og SEI?

LPR = Landspatientregisteret

Hver gang en person har været i kontakt med det danske sygehusvæsen - for eksempel i forbindelse med undersøgelse eller behandling, registreres en række oplysninger i Landspatientregisteret.

Oplysningerne registreres i forbindelse med:

  • Indlæggelser
  • Ambulante besøg
  • Besøg på skadestue.

Landspatientregisteret indeholder blandt andet oplysninger om genoptræningsydelser.

Sundhedsdatastyrelsen har ansvaret for LPR.

Du kan læse mere om LPR her

Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem = SEI

SEI håndterer en række forskellige indberetninger - herunder kommunernes indberetning af ergo- og fysioterapeutiske genoptræningsydelser givet i forbindelse med en genoptræningsplan.

Du kan læse mere om SEI her

Hvorfor skal ergoterapeuter indberette?

Siden januar 2004 har det været obligatorisk at indberette ergo- og fysioterapeutiske ydelser på psykiatriske og somatiske sygehuse til Landspatientregisteret (LPR).  Tilsvarende har kommunerne har siden januar 2007 skullet dokumentere deres ydelser inden for genoptræning givet i forbindelse med en genoptræingsplan til Statens Serum Instituts Elektroniske Indberetningssystem (SEI). Ydelserne, der indberettes, er alle under Sundhedsstyrelsens klassifikationssystem (SKS).

Der er overordnet to formål med indberetningspligten:

1. At synliggøre ergo- og fysioterapeutiske ydelsers andel af patientforløb

2. At skabe et troværdigt grundlag for omkostningsberegninger og afregning af den ergo- og fysioterapeutiske del af et patientforløb igennem disgnoserelaterede grupper (DRG).

Hvad er SKS?

Sundhedsvæsnets Klassifikations System (SKS) indeholder de officielle koder fra alle de forskellige klassifikationer, der anvendes til patientregistrering i det danske Sygehusvæsen. Behandlings- og plejeklassifikationen er en del af SKS.

Klassifikationen er blevet til ved, at de enkelte sundhedsfaglige professioner, herunder bl.a. ergoterapi og fysioterapi har budt ind med, hvilke behandlingsydelser de udøver til patienterne. Koderne er imidlertid ikke monofaglige/fagspecifikke.

Klassifikationen opdateres løbende.

Læs mere om SKS

Kodekatalog for ergo- og fysioterapeutiske ydelser

Kataloget over godkendte SKS-koder til indberetning af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske ydelser er et uddrag af den samlede SKS behandlings- og plejeklassifikation.

Læs kodekataloget

Indberetningspraksis

Registrering af ydelser

Som udgangspunkt er behandlingskoderne relateret til den individuelle patientforløb. Man skal således kun registrere de ydelser som er givet direkte til en patient. Almindelig dagligdags procedurer f.eks. journal notater, statusbeskrivelse mv. skal ikke registreres som direkte ydelse.

Man skal supplere registreringen med en tillægskode, eller en stedklassifikation, hvis der f.eks. er tale om gruppebehandling, at behandlingen er foregået på en institution eller andre steder.

En behandlingssession vil ofte indeholde flere ydelser, men her er det vigtigt, at man kun indberetter de 2-3 ydelser (ekskl. tillægskoder), der retter sig mod de primære formål med behandlingen. Dels fordi man ellers devaluerer værdien af de enkelte ydelser, og dels fordi hver enkelt registrering ellers bliver alt for tidskrævende. F.eks. vil ydelser som kommunikation, rådgivning/ vejledning, træning af problemløsning og undersøgelse jo indgå i næsten alle behandlingssessioner, men de skal kun indberettes som selvstændige ydelser, hvis de udgør et af de primære formål med behandlingen.

Der ligger ikke nogen automatisk tidsregistrering eller tidsberegning i de enkelte SKS-koder.

Vejledende eksempler

Her finder du nogle eksempler på lokale/regionale registreringsvejledninger:

Casekatolog Region Hovedstaden (somatik)

Registreringsvejledning Region Sjælland (psykiatri)

Mailingnetværket for indberetning af ergo- og fysioterapeutiske ydelser

Med henblik på at sikre entydighed i indberetningen har Ergoterapeutforeningen og Danske Fysioterapeuter etableret et mailingnetværk. Netværket består – ud over repræsentanter fra Ergoterapeutforeningen, Danske Fysioterapeuter - af repræsentanter fra praksis. Praksisrepræsentanterne sidder alle i regionale/lokale netværk og har til opgave at videreformidle spørgsmål, ændringsforslag til kodekataloget eller andre henvendelser igennem det landsdækkende mailingnetværk.

Se en fortegnelse over mailingnetværkets medlemmer her

Ergoterapeuters journalføring

Læs her om reglerne for ergoterapeuters journalføring.

Hvornår og hvordan skal der føres journal?

Sundhedsstyrelsens journalføringsbekendtgørelse, omfatter alle autoriserede sundhedspersoner - herunder ergoterapeuter - der som led i deres virksomhed foretager behandling af en patient. Ved behandling forstås i denne sammenhæng undersøgelse, diagnosticering, sygdomsbehandlling, fødselshjælp, genoptræning, sundhedsfaglig pleje samt forebyggelse og sundhedsfremme i forhold til den enkelte patient.

I henhold til bekendtgørelsen skal der føres journal ved behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i eget hjem samt på offentlige og private institutioner.

Bekendtgørelsen omhandler blandt andet patientjournalers indhold - herunder organisering af tværfaglig journal - samt regler om opbevaring og videregivelse.

Læs bekendtgørelsen her

Hvilke ergoterapeuter er omfattet af reglerne?

Journalføringsbekendtgørelsens definition på begrebet behandling har betydet nogen uklarhed om bekendtgørelsens dækningsområde, og Etf har modtaget flere medlemshenvendelser om sagen. Etf har derfor spurgt Sundhedsstyrelsen om bekendtgørelsens dækningsområde således:

"Mange ergoterapeuter er ansat som sagsbehandlere, som i kommunerne arbejder med bevilling af hjælpemidler, boligændringer, handicapbiler mv. i kommunerne. Sagsbehandlingen kan enten foregå via telefonkontakt til den pågældende borger eller via et eller flere hjemmebesøg hos den pågældende. I sagsbehandlingen indgår vurdering og myndighedsafgørelse samt ofte tilpasning af hjælpemidler og instruktion og vejledning. De sagsbehandlende ergoterapeuter skal naturligvis opfylde de dokumentationskrav i forhold til myndighedsudøvelsen, som er fastsat i lovgivningen. Vores spørgsmål går på, om ergoterapeuterne herudover er omfattet af journalføringsbekendtgørelsen? Altså om funktionen som sagsbehandlende ergoterapeut (som i flere tilfælde formentlig kan sammenlignes med funktioner, som udføres af sagsbehandlende socialrådgivere, selv om ergoterapeuten naturligvis bruges sin sundhedsfaglige viden i arbejdet) kan betragtes om sundhedsfaglig eller socialfaglig virksomhed."

Sundhedsstyrelsen har svaret således:

"Journaliseringspligten omfatter ikke autoriserede sundhedspersoner i deres ansættelse i administrative stillinger (sundhedspersonerne er i den forbindelse at betragte som andre medarbejdere i forvaltningen, der arbejder under ansvar over for kommunen/regionen).

Det korte svar på spørgsmålet er derfor, at der kun er journalføringspligt efter journalføringsbekendtgørelsen, hvis ergoterapeuten i forhold til en borger foretager en sundhedsfaglig gerning, som den autoriserede sundhedsperson udfører (og som dermed medfører, at der opstår behandler-patient-relation).

Det er altså ikke ansættelsesforholdet, der er afgørende, men sundhedspersonens virke i det konkrete tilfælde."

Afgivelse af erklæringer

Ergoterapeuter er omfattet af "Bekendtgørelse om afgivelse af erklæringer mv."

Bekendtgørelse om afgivelse af erklæringer mv

Bekendtgørelsen gælder for alle autoriserede sundhedspersoner - herunder ergoterapeuter - og fastsætter blandt andet regler for erklæringers form og indhold.

Læs bekendtgørelsen her

 

 

Sidst opdateret
23.02.2017